高額療養費〜医療費の自己負担額が高額になったときに

一人が同じ月に同じ医療機関に支払った医療費が一定の額(自己負担額)を超えた場合に、超過分が戻ってくる制度です。

妊娠・出産は健康保険の適用外ですが、合併症やトラブルの種類によっては保険が適用されます。このときの自己負担額が、限度額を超えたときに対象となります。

私の場合、3人目が帝王切開での出産だったのですが、その帝王切開の手術費の部分は保険適用となり、この高額療養費の対象となりました。

スポンサードリンク

高額療養費 基本DATA

■条件:健康保険の被保険者または被扶養者で、一人の人が同じ医療機関に支払った1ヶ月(1日から末日まで)の医療費が、自己負担限度額を超えたとき
■もらえる金額:自己負担限度額を超えた金額
■必要書類:高額療養費支給申請書、健康保険証、医療機関の領収書など
■申請期間:原則として診察日の翌月の1日から2年以内
■受け取り期間:各窓口に問い合わせを
■申請・問合せ先:健康保険証の「保険者」または「健康保険組合」または「発行機関」(「○○保険組合」なら組合へ。社会保険事務所になっている人は会社を管轄している社会保険事務所へ。国民健康保険の人は住んでいる地域の役所へ)

医療費の自己負担が限度額を超えたとき、健康保険から払い戻しが

病院で入院が長引いたり、入退院を繰り返すなどして、一人が同じ月に同じ医療機関に支払った医療費が一定の限度額(自己負担限度額)を超えた場合は、高額療養費(高額医療費など名称が異なる場合も)の対象になります。

 これは、保険診療による自己負担額が一定の限度額を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として健康保険から払い戻されるということです。

妊娠や出産は病気ではありませんが、つわり(重症妊娠悪阻)や、切迫流産、子宮頚管無力症や切迫早産、そのほか合併症などトラブルがあった場合は保険が適用になり、
さらに自己負担限度額を超えた場合は高額療養費の対象となります。

いったん自己負担額の全額を支払いますが、加入している健康保険組合などに請求すれば、自己負担限度額を超えた分が戻ってきます。
※入院などあらかじめ医療費が高額になりそうだと分かるときは、事前に加入先の健康保険で「限度額適用認定証」をもらっておくと、その認定証を提示すれば自己負担限度額のみ病院の窓口で払えば良いこととなっています。

自己負担額は、その人の収入によって異なります。申請の期間は、原則として診療を受けた日の翌日の1日から2年以内です。
2年を超過すると戻ってこないので、注意を。

高額療養費の計算式

自己負担金−<8万100円+(総医療費−26万7000円)>×0.01=高額療養費

上記の計算式はごく一般の人の場合です。自己負担金とは、3割負担で実際に窓口に支払った金額です。

「医療費」とは、実際にかかっている10割の医療費のことです。同一世帯で1ヶ月に2万1000円以上の自己負担が複数ある場合は合算できます。

入院時食事療養費にかかる標準負担金は除きます。
低所得者(市区町村民税非課税者または生活保護法の被(要)保護者と、上位所得者(標準報酬月額56万円以上)の人は異なります。

生命保険などに加入している人は、契約内容を確認しておこう

契約している生命保険に、医療特約などがある場合や、医療保険に加入している場合は、入院給付金や通院でも給付金が出るものもあります。

契約内容を把握し、貰い忘れのないように気をつけましょう。

私は郵便局の養老保険に加入をしていたのですが、帝王切開の入院・手術に給付金が出たので12万円ほど、高額療養費とは別に戻ってきました!

スポンサードリンク